GineLife® – Medicina basada en evidencias.

¿Alguna vez has escuchado que el bebé no se formó, que no se desarrolló o que no se encuentra adentro de la matriz (Embarazo anembriónico, aborto diferido, huevo muerto retenido, embarazo ectópico, etc.)? En GineLife somos expertos en la evaluación embrionaria y seguimos los estándares internacionales de calidad ultrasonográfica para evitar cometer errores al momento de emitir un diagnóstico tan importante.

El saco gestacional se observa aproximadamente a las 5 semanas de edad gestacional, aparece como una pequeña colección quística con bordes redondeados y sin contenido visible, situado en la porción central ecogénica del útero (es decir, dentro de la decidua). En la actualidad los signos del doble saco o del signo intradecidual ya no son valorables hasta en el 35% de los sacos. Por lo tanto toda imagen quística redonda u oval dentro de la cavidad uterina debe de ser reportada como saco gestacional hasta demostrar lo contrario.

EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DE EMBARAZO TEMPRANO
Estructura Edad de aparición Características
Saco gestacional 5 semanas Imagen quística, de bordes redondeados.
Saco vitelino 5.5 semanas Estructura circular de 3 a 5 mm de diámetro.
Embrión 6 semanas Se encuentra adyacente al saco vitelino.
Latido cardíaco 6-6.5 semanas
Criterios de embarazo “no” evolutivo (fallido), por US endovaginal.  
LCR (*5mm) 7 mm Sin evidencia de latido cardíaco.
DSM (~16-18mm) 25 mm Sin evidencia de embrión.
Ausencia de embrión con latido cardíaco, posterior a dos semanas de haber encontrado un saco gestacional sin saco vitelino.
Ausencia de embrión con latido cardíaco, 11 días después de observar saco gestacional con presencia del saco vitelino.

*Se realizó una revisión sistemática de la literatura encontrando que este punto de corte (5mm) no era confiable para determinar un embarazo no evolutivo debido a la pequeña muestra. Otra causa del aumento del punto de corte es la variabilidad interobservador del 15%.

~Posterior a la revisión de este punto de corte se informaron varios casos de sacos gestacionales de 17 a 21 mm sin embrión visible que posteriormente desarrollaron un embrión viable. Este error fue derivado del escaso número de pacientes en los estudios previos. Otro motivo del cambio del punto de corte fue la variación interobservador del 19%.

Saco gestacionalDSMSVLCRfce

Sospecha de embarazo no evolutivo (signos de mal presagio), por US endovaginal.  
LCR 4-7mm Sin evidencia de latido cardíaco
DSM 16-24 mm Sin embrión
Saco gestacional pequeño en relación al embrión (menos de 5 mm de diferencia entre el DSM y el LCR).
Saco vitelino > 7 mm SV elongado.
Ausencia de embrión > De 6 semanas con respecto a la FUM.
Ausencia de embrión con latido cardíaco, posterior a 7 – 13 días de haber encontrado un saco gestacional sin saco vitelino.
Ausencia de embrión con latido cardíaco, 7-10 días después de observar saco gestacional con presencia del saco vitelino.

 

Diagnosticar y descartar un embarazo intrauterino viable en una mujer con un embarazo de ubicación desconocida.

Un punto central para esclarecer esta condición es la medición de la GCH-B, existe un considerable solapamiento entre el embarazo intrauterino viable, el no viable y el embarazo ectópico, “por lo que una sola medición de GCH-B no distingue fiablemente entre ellos”.

EMBARAZOS DE UBICACIÓN INCIERTA
Nivel discriminatorio para HGC-B: Nivel de hormona en el cual se debe de observar de manera consistente un saco gestacional por ultrasonido vaginal. (*1000-2000 mIU/ml). >3000mIU/ml.
Ante un ultrasonido con hallazgos normales. Una sola medición de HGC-B, independientemente de su valor, no distingue fiablemente entre el embarazo ectópico y el intrauterino (viables o inviables).

 

Si una medición única de HGC-B es <3000mUI/ml, no se debe iniciar tratamiento para un presuntivo embarazo ectópico con metrotexate o métodos quirúrgicos.

 

Si una medición única de HGC-B es >3000mUI/ml, el diagnóstico más probable es un embarazo intrauterino no evolutivo, por lo tanto lo más apropiado es un seguimiento con HGC-B (En 48 hrs) así como seguimiento ultrasonográfico antes de emprender un manejo para embarazo ectópico.

Si todavía no se ha realizado el ultrasonido vaginal. La ecografía transvaginal se indica incluso cuando el nivel de hCG es bajo, ya que esto no descarta una potencial ruptura.

* Se ha demostrado en múltiples estudios la presencia de embrión viable en el seguimiento de embarazos en los que no se había observado saco gestacional incluso con HGC-B de 2000 – 3000mIU/ml. Los niveles de HGC-B no discriminan el riesgo de ruptura de un embarazo ectópico.

Ante la situación de un embarazo de ubicación desconocida con un nivel de HGC-B de 2000 mUI/ml, es dos veces más probable que se trate de un embarazo intrauterino viable, que de un embarazo ectópico. El embarazo ectópico es 19 veces más frecuente ante una HGC-B entre 2000 – 3000 mUI/ml y la cavidad uterina vacía y es 70 veces más frecuente en relación a un embarazo intrauterino viable cuando la HGC-B es de más de 3000 mUI/ml con un útero vacío.

En conclusión (hablando de embarazos de ubicación incierta) ante una determinación de GCH-B de 2000-3000 mUI/ml se tendrán 19 embarazos ectópicos y 38 embarazos intrauterinos no viables por cada embarazo intrauterino viable (2% y con una HGC-B de 3000 la posibilidad de un embarazo intrauterino viable es de 0.5%). Sin embargo ante lo ya mencionado existen una serie razones por las cuales el tratamiento presuntivo de embarazo ectópico con el uso de metotrexato u otros medios farmacológicos o quirúrgicos es inapropiado si la mujer está hemodinámicamente estable. 1.- En primer lugar, como se señaló anteriormente, hay una posibilidad de dañar un embarazo intrauterino viable, especialmente si el nivel de hCG es 2000 a 3000 mUI por mililitro. 2.- En segundo lugar, el diagnóstico más probable es el embarazo intrauterino no viable (es decir, el embarazo fallido) y el metotrexate no es un tratamiento adecuado para una mujer con este diagnóstico. 3.- En tercer lugar, existe un riesgo limitado en tomar unos días adicionales para hacer un diagnóstico definitivo en una mujer con un embarazo de localización desconocida que no tiene signos o síntomas de ruptura y no hay evidencia ecográfica de embarazo ectópico. 4.- En cuarto lugar, la progresión de los valores de hCG en un período de 48 horas proporciona información valiosa para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

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Referencia; http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1302417

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